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COVID 19: Conocimiento universitario al encuentro de soluciones

El 24 de abril la Universidad de la República (Udelar) organizó el seminario virtual «Escenarios epidemiológicos y capacidad de atención del sistema de salud», donde académicos intercambiaron y analizaron aspectos de la actual pandemia de COVID-19, organizados en tres bloques: aspectos biológicos y virológicos, modelo epidemiológico y aspectos clínicos.

En la apertura, el rector Rodrigo Arim recordó que desde el 13 de marzo la Udelar comenzó un proceso de adaptación; era necesario que la Universidad siguiera funcionando en base a sus tres grandes funciones -enseñanza, investigación y extensión- en un contexto donde la interacción física estaba vedada, indicó. «Creo que ese primer objetivo se ha logrado», afirmó, y mencionó que además los Consejos de las Facultades y el Consejo Directivo Central (CDC) están sesionando de forma periódica en plataformas digitales desde hace varias semanas. 

Con la llegada de la epidemia, otro de los objetivos era «poner a disposición del país el acervo institucional y académico de la Udelar» para lograr sobrellevar y mitigar sus efectos negativos, tanto en los aspectos sanitarios como sociales. En este sentido, el rector afirmó que «como universitarios tenemos que sentirnos muy tranquilos de que estamos haciendo un enorme esfuerzo de colaboración en un escenario complejo». «Este seminario es reflejo de ese esfuerzo» subrayó y adelantó que está previsto realizar otro seminario virtual sobre políticas sociales y económicas.

Al presentar el primer panel, Rafael Radi, presidente de la Academia Nacional de Ciencias, afirmó que es imprescindible que la Udelar y la ciudadanía entiendan con el mayor nivel de detalle posible el fenómeno biológico de esta pandemia y cómo se desarrollará en los próximos meses, para saber cómo cada individuo puede colaborar para que «la salida sea lo menos dramática posible para el futuro del país».

Remarcó que para la Udelar, la Academia Nacional de Ciencias y la Academia Nacional de Medicina es muy importante proveer evidencia que sea de utilidad para la toma de decisiones del gobierno. Asimismo, afirmó que le preocupa el uso que se le está dando a los repositorios abiertos, porque no se debe difundir información cintífica como conocimiento documentado y consolidado cuando el trabajo no está terminado, y menos aún en la prensa. Por eso llamó a la responsabilidad de «mantenernos en el eje de la documentación que tiene un nivel de curado que incluye los propios reportes que la Universidad está haciendo y que no sean borradores». «Aliento a que seamos una fuente de mayor señal dentro de este ambiente de ruido universal», concluyó.

Aspectos biológicos y virológicos: origen y diagnósticos

La primera mesa, sobre «Aspectos biológicos y virológicos», fue presentada por Ricardo Ehrlich, quien recordó que en las primeras etapas de propagación del virus, núcleos de virólogos de instituciones nacionales dieron los primeros pasos para prever lo que podría ocurrir en nuestro país y responder al desafío. Desarrollaron un esfuerzo muy importante para su diagnóstico y seguimiento, y para conocer variantes y mutaciones del virus. Esto, explicó, fue posible porque ya existía en el país una capacidad científica instalada, con virólogos de alto nivel que formaron también generaciones de investigadores jóvenes y tienen vínculos internacionales fluidos.

La mesa contó con la participación de Adriana Delfaro, profesora de Virología de la Facultad de Ciencias (FCien); Pilar Moreno, profesora de Virología Molecular de FCien; Gregorio Iraola, profesor de Genómica Microbiana del Instituto Pasteur de Montevideo; y Rodney Colina, director del laboratorio de Virología Molecular del Centro Universitario Regional (Cenur) Litoral Norte. 

En su exposición, Delfaro comentó que las primeras noticias sobre el brote de un virus aparentemente desconocido surgieron en la prensa en los primeros días de enero, y antes ya circulaba en algunos repositorios la noticia de una neumonía de origen inexplicado, y la sospecha de un nuevo virus. El 24 de enero aparece el primer reporte breve en una revista de medicina prestigiosa, que hablaba de un nuevo coronavirus, del que se había logrado secuenciar todo el genoma. Se sabía entonces que se trata de un beta coronavirus, de genoma RNA. Delfaro describió su estructura y grado de parentesco con otros virus.

Indicó también que este virus tiene un origen zoonótico y destacó que cuando se estudió a fondo genéticamente se evidenciaron características únicas en su estructura, concretamente en su proteína S, que utiliza para ingresar a un organismo. Estas no serían compatibles con un virus creado en laboratorio a partir de un molde de otros virus, como se ha dicho, sino que confirmarían su origen zoonótico.

La investigadora afirmó que existen numerosos ejemplos de virosis cuyos orígenes están en la fauna y dan un salto de especie hacia el humano. Un ejemplo muy conocido es el virus de influenza A, cuyo reservorio son las aves. Los virus de genoma RNA tienen la capacidad de ser emergentes porque poseen altas tasas de mutación, una elevada capacidad de replicación, de recombinación y de reordenamiento genético (en el caso de los virus segmentados): estas características les dan una gran capacidad de adaptación y una rápida evolución.

Delfaro señaló que es importante estudiar estos virus en sus reservorios naturales. porque esto permite conocer familias o tipos de virus con un potencial de salto de especie hacia el humano o hacia otros animales de interés económico. Este tipo de estudio permitiría prevenir o disminuir el contagio y, además, aporta al diseño de políticas de conservación de fauna.

Secuencias

Por su parte, Moreno se refirió al test diagnóstico desarrollado por investigadores de la FCien y el Instituto Pasteur. Destacó la importancia de que Uruguay cuente con un test independiente de las pruebas comerciales internacionales, realizado con capacidades genuinas nacionales. Recordó que el equipo de investigadores trabajó con protocolos y reactivos de la Universidad de Hong Kong. El 13 de marzo, cuando se confirmaron los primeros cuatro casos, el equipo logró adaptar el método de detección a partir de las muestras del laboratorio de Hong Kong.

El diagnóstico molecular, indicó, busca evidenciar la presencia o no del material genético del virus en una muestra. Un resultado negativo no quiere decir que el paciente no esté en una etapa de latencia, sino que es un diagnóstico para un momento en particular. Dentro de las ventajas del test nacional, además de la independencia de pruebas extranjeras, resaltó que es es más barato, tiene una alta sensibilidad, es adaptable a cualquier tipo de QPCR, puede ser adaptado a dos químicas diferentes y para variantes que circulan en la región. Moreno señaló que los investigadores uruguayos están acostumbrados a utilizar los recursos que tienen, que no siempre se pueden comprar, y eso «incrementa la creatividad».

A partir de esto, se realiza una transferencia tecnológica del test molecular a los hospitales de Clínicas, Maciel, Pasteur, y al Instituto Nacional del Cáncer. También se está realizando en el Laboratorio de Virología Molecular de la sede Salto del Cenur Litoral Norte, y se está trabajando para montar un centro de detección en la sede Tacuarembó del Centro Universitario Regional Noreste y en la sede Rocha del Centro Universitario Regional del Este. Asimismo, el equipo realizará la entrega de 10.000 kits de tests diagnósticos a ser distribuidos en todos los centros públicos.

Respecto al análisis genómico del SARS Cov 2 que el equipo de investigadores está desarrollando en Uruguay, Iraola explicó que se utiliza un secuenciador de última tecnología que en un mínimo de ocho horas pasa de una muestra a los datos genéticos que serán analizados. Recordó que el equipo secuenció diez genomas del virus que circularon durante la primera semana de la pandemia en Uruguay. Este estudio evidenció múltiples introducciones del virus en nuestro país, y al tener cada grupo características genéticas particulares puede afirmarse que el virus no es un artefacto construido en un laboratorio.

Detectar las múltiples introducciones del virus permitió reconstruir el escenario espaciotemporal de circulación de las cepas. La cepa C1-UY, por ejemplo, tiene su origen en Australia. En este sentido, aclaró que las variantes o mutaciones no alteran los aminoácidos que conforman las proteínas del virus, pero el equipo logró identificar una que sí lo hace, entonces estudiará si esos cambios pueden afectar los tests moleculares diagnósticos, o el desarrollo de la enfermedad. Actualmente, el equipo tiene 24 casos en proceso de secuenciación y un estudio de diseminación ambiental del virus por metagenómica que podría servir para conocer la dinámica de la reproducción del virus en la población.

Por último, Colina destacó el aporte del Laboratorio de Virología Molecular de Salto, que no investigaba virus respiratorios pero pasó a estar enfocado en el diagnóstico del SARS Cov 2. Señaló que la investigación sobre una vacuna y tratamiento contra el virus requiere un laboratorio nivel 3 de bioseguridad, pero para el diagnóstico la Organización Mundial de la Salud estableció que alcanza uno de nivel 2, como el de Salto.

Para realizar diagnósticos, este laboratorio fue habilitado por el MSP en tiempo récord, y al día de hoy lleva realizados más de 400 tests. El laboratorio tiene un área de influencia que abarca los departamentos de Artigas, Fray Bentos, Paysandú, Salto, Tacuarembó y Rivera. Asimismo, los investigadores se encuentran realizando la concentración de aguas residuales para analizarlas y así detectar este y otros virus.

Modelado epidemiológico: problemas y alternativas

En la segunda mesa, sobre el modelado epidemiológico, participaron los docentes Graciela Sanromán, del Departamento de Economía de la Facultad de Ciencias Sociales; Enrique Cabaña, doctor Honoris Causa de la Udelar; Pablo Rodríguez Bocca, docente del Instituto de Computación de la Facultad de Ingeniería; y Matías Arim, docente del Polo de Desarrollo Universitario de Biodiversidad del Centro Universitario Regional del Este (CURE).

Cabaña sostuvo que el gran problema que tiene que resolver el país es encontrar el equilibrio entre cuánto aislar a la población y cuánto ir relajando las medidas para que la cantidad de personas infectadas aumente dentro de un número controlable. Una salida masiva y rápida del aislamiento corre el riesgo de que el número de infectados aumente mucho en un momento dado y por ende también los pacientes críticos. Explicó algunos aspectos del modelado estadístico SIR, que se basa en cálculos sobre población susceptible, población infectada y población recuperada para estudiar la evolución de epidemias.

Sanromán se refirió a los problemas y alternativas que se presentan a la hora de realizar inferencias respecto a la prevalencia del COVID-19. Entre ellas se encuentra un serio problema de datos faltantes y una alta proporción de asintomáticos, con ratios del 25 a 75%. Como consecuencia, la tasa de infectados está subestimada: los casos confirmados corresponden a personas a las que se les hizo test y quedan por fuera las personas infectadas no testeadas y los falsos negativos. Por otro lado la tasa de letalidad está sobreestimada.

En nuestro país, señaló, sólo el 0,4 % de la población ha sido testeada y «este porcentaje es completamente determinante de cuál va a ser la probabilidad de la prevalencia de la enfermedad en la población». Sostuvo que para tener alguna evidencia confiable sobre la magnitud de esta probabilidad es necesario obtener datos de personas en las que la probabilidad de que le hagan el test no es correlativa con la probabilidad de estar infectado, y la forma más simple de hacerlo es realizar muestras aleatorias. Este tipo de muestras permite detectar focos ocultos en personas asintomáticas y así identificar parámetros de comportamiento del virus.

La investigadora planteó que para realizar un modelado confiable del comportamiento de la epidemia en Uruguay es fundamental mejorar la información disponible. Para ello algunas acciones posibles son: comunicar el número de personas testeadas, desagregar la cantidad de casos positivos por lugar geográfico, ocupación, prestador de salud, casos sintomáticos, y rango de edad. Señaló también la necesidad de liberar datos recabados por los centros centinela y otros relevamientos (por ejemplo niños internados y sus familiares), y sobre casos confirmados por diagnóstico clínico y las características de dichas personas. Acotó que todas estas mejoras son de costo casi nulo y fáciles de realizar. 

Matías Arim indicó que los dos puntos fuertes del trabajo de su equipo son el monitoreo y modelado de datos de la epidemia. Su trabajo apunta a comprender cuál es la naturaleza de este fenómeno, cuáles son los mecanismos involucrados, y cómo dependen estos del contexto en el que está avanzando la epidemia.

Reportes y aportes

El grupo presentó los aportes de su trabajo en notas, que pasan por procesos de revisión de investigadores pares de distintas áreas antes de difundirlos. En la primera, el grupo mostró que la epidemia en Uruguay depende en buena parte de las medidas de control que se realicen. La segunda nota aportó información acerca de la dinámica de la epidemia la que reveló un crecimiento de casos subexponencial. Este tipo de crecimiento se asocia a dos causas: la incapacidad de realizar reportes en forma lineal y el crecimiento de la exponencial de la población, que implica que el reporte cada vez se aleja más de la realidad; y la compartimentación de la red de contactos, es decir, que las infecciones tienden a ocurrir en agregaciones sociales y estas limitan cuánto sigue avanzando la epidemia hacia otro lugar.

La nota tres se enfocó en el riesgo y valor del subreporte, para estimarlo se desarrolla una herramienta estadística que provee un valor de referencia. Mientras que la cuarta se encuentra en revisión por investigadores de Uruguay y de Chile y refiere a cuántos compartimentos tiene nuestra población, qué tan heterogénea u homogénea es la dinámica de la enfermedad en el país. Actualmente, el grupo de investigadores trabaja en dos componentes: el monitoreo de la dinámica de la epidemia y la determinación de medidas de alerta temprana.

Rodríguez Bocca señaló que el equipo de investigadores que integra trabaja en un análisis predictivo en el contexto de epidemia en el que el contagio entre individuos hace que la información esté altamente correlacionada (datos en redes). El equipo utilizó el Modelo de Metapoblaciones (MPSIR) que divide a la población en subpoblaciones interrelacionadas que interactúan entre sí. El análisis se centra en cómo interactúan estas poblaciones y que variables incorporar para mejorar la previsión de la dinámica de la epidemia. Los conjuntos de interés para la investigación son el grupo de personas que viven en una subpoblación y han viajado, están viajando o regresando. Los datos que los investigadores necesitan para que este modelo funcione son la cantidad de contagios en la subpoblación en estudio y una buena estimación de la movilidad.

Este modelo permite aplicar políticas diferenciales en distintas poblaciones y estudiar su impacto como en el caso de reiniciar las clases escolares por zonas. El equipo desarrolló un ejemplo sencillo de la aplicación del modelo y observó que durante la semana de turismo, del 5 al 12 de abril, se dio la movilidad más baja de una subpoblación a otra, menor aún que la registrada en semanas previas a la epidemia.

Al cierre de la mesa, María Inés Fariello,docente del Instituto de Matemática y Estadística de la Facultad de Ingeniería, destacó la importancia de la interdisciplinariedad de los equipos y estudios que se están realizando y recordó que «todo esto es gracias a la libertad para investigar que tenemos en la Udelar, (…) no tuvimos que pedir permiso para cambiar el foco de investigaciones que estábamos realizando para ponernos a trabajar en este tema».

Aspectos clínicos

La última sección del seminario estuvo dedicada al trabajo clínico ante esta enfermedad. Javier Hurtado, director de Medicina Intensiva en el Hospital Español, valoró los aportes de los especialistas durante el evento para quienes trabajan en la clínica, cuando aún no se conoce totalmente el comportamiento biológico de este virus y hasta el momento la aplicación de tratamientos a los pacientes se realiza con base en «un nivel de evidencia muy pobre».

Julio Medina, profesor de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas de Facultad de Medicina, explicó que los pacientes presintomáticos parecen ser «los que están llevando la velocidad de la epidemia», es decir, aquellos que contagian a otros unos días antes de presentar síntomas, y no aquellos que la cursan totalmente de forma asintomática.

Indicó que de cada diez pacientes que se encuentran internados en salas de cuidados moderados, dos deberán pasar a cuidados intensivos. Por eso, opinó que el gran desafío que tienen los clínicos es identificar, a través de factores clínicos o de biomarcadores, si un paciente puede evolucionar a la peoría. Comentó un artículo publicado en las últimas semanas, presentando un escore que puede ser de gran utilidad para determinar qué pacientes pueden complicarse, y por tanto recibir un tratamiento diferenciado. El escore combina solo cuatro variables: la edad, las comorbilidades (por ejemplo, patología cardiovascular, renal, hepática, diabetes), el conteo de linfocitos y el valor de LDH. «Son indicadores muy fáciles de obtener», expresó; con base en esos elementos se genera una escala numérica que rápidamente indica cómo podría evolucionar el paciente.

Respecto a los tratamientos, Medina explicó que en una etapa, antes que el paciente desarrolle insuficiencia respiratoria, el uso de antivirales puede aconsejarse. No obstante, no se han demostrado tratamientos eficientes para COVID 19, y por eso se están ofreciendo algunos con el consentimiento informado de los pacientes. Afirmó que la clave para combatir la enfermedad sigue basada en mantener un sistema de salud lo más robusto posible, categorizar correctamente a los enfermos y proteger al personal de salud. En relación a las pruebas diagnósticas, explicó que la mayor carga viral en las muestras orofaríngeas se da en los primeros 7 a 10 días, y que es importante que sean correctamente colectadas. Cuando la enfermedad evoluciona deben tomarse muestras traqueales o bronquiales.

Jacqueline Ponzo, docente de Medicina Familiar y Comunitaria, explicó cómo se aborda la epidemia en el trabajo en la comunidad. Afirmó que los países con mejores sistemas sanitarios son los que mantienen un primer nivel de atención fuerte, y que eso no ha de ser diferente en el caso de la epidemia de COVID 19. Además, la mayor parte de personas con la enfermedad se encuentra en el espacio comunitario, es allí que se da la primera atención a quienes presentan síntomas respiratorios. El abordaje en el primer nivel -que en nuestro país tuvo un repliegue muy importante en las últimas semanas- permite que se realice rápidamente el testeo de casos sospechosos y de los contactos que estos tuvieron, destacó. Para esto es fundamental contar con los elementos de protección de los equipos de atención, garantizar el transporte de las muestras y el retorno de resultados; esto es importante «desde una perspectiva país», resaltó.

Ponzo señaló que la atención en el primer nivel es capaz de generar una rápida respuesta de estudio de focos en poblaciones de 3000 a 7000 habitantes. También indicó que no se puede «perder de vista la situación no COVID»: continúa habiendo nacimientos, las personas siguen enfermando de otras patologías, y «la salud mental está particularmente desafiada». Destacó la presencia de la medicina familiar comunitaria en distintos puntos del país, gracias a la implantación, a partir de 2010, de varias Unidades Docente-Asistenciales (UDA) por iniciativa de la Facultad de Medicina.

Por su parte Zaida Arteta, profesora de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas e integrante del Comité de Contingencia del Hospital de Clínicas (HC), destacó que los docentes clínicos, estudiantes de pregrado y posgrado de la Facultad de Medicina realizan asistencia en todo el país, tanto en las UDA como en diversos centros asistenciales públicos y privados, de manera que los universitarios representan una fuerza muy importante en la contención de esta epidemia.

Aprendizajes en crisis

Para afrontar la llegada de la enfermedad, varias cátedras y sociedades científicas prepararon un documento de consenso, con criterios de diagnóstico, tratamiento y procedimientos, comentó Arteta. Se trabajó para establecer algoritmos de manejo y testeo en distintos escenarios, se organizó la discusión sobre casos de COVID entre médicos de todo el país a través de clínicas Echo, la difusión de videos sobre protección del personal y otros aspectos asistenciales.

Como la mayoría de los centros de atención, el HC se planteó una reorganización del trabajo, comentó Arteta. Se redirigió y capacitó al personal para la atención en áreas específicas para COVID 19, se incrementó la dotación y horas de trabajo. Destacó el valor del factor humano en el hospital, porque el personal está siempre dispuesto a buscar soluciones ante los desafíos que se presentan. Se han adecuado numerosos procesos, instaurando protocolos previos en todos los niveles y procedimientos, que a la vez hay que ejecutar y readecuar.

La docente explicó que el HC está trabajando con el apoyo de Rectorado y de varios servicios de la Udelar, que colaboran en soluciones diversas: la Facultad de Ciencias y el Instituto Pasteur desarrollaron un test diagnóstico; las facultades de Ingeniería, Química, Arquitectura, Diseño y Urbanismo, han ayudado a producir y mejorar equipos de protección personal y diversos insumos, como también en la readecuación de la planta física del hospital. Todo se genera a partir de un diálogo muy fluido que permite alcanzar soluciones con rapidez, como por ejemplo el protocolo de reutilización de máscaras N-95, que escasean en el mundo. En este y otros casos similares la Udelar ha dado respuesta a partir de conocimientos ya instalados que nos permiten tener autosuficiencia y «acceder a procesos diversos con la misma calidad», destacó.

Arturo Briva, profesor de Medicina Intensiva en el HC, comentó que el país cuenta con más de 700 camas en sus distintos CTI, y que cada año estos se preparan para sostener la presión que aumenta en los meses de invierno. Anualmente ingresan de 30.000 a 35.000 pacientes, habitualmente por un período de 5 a 7 días. Se considera que cuando la ocupación de los CTI ronda el 85%, comienzan a generarse demoras en el ingreso de nuevos pacientes. Gracias a las medidas de aislamiento social, en las últimas semanas se generó un escenario de ocupación del 40% de las camas disponibles, explicó.

Los pacientes graves con COVID 19 suelen permanecer en CTI por estancias de 15 a 20 días, lo cual en términos de atención puede «equivaler» a dos o tres pacientes de los que ingresan habitualmente. «Por eso es tan importante lograr un buen nivel de aislamiento social y después una salida lo más ordenada y predecible posible», indicó. A la vez, cada cama debe contar con un espacio físico adecuado, equipamientos con alta tecnología para todos los procesos de atención, acceso a laboratorio e imagenología, entre otros, explicó. La falta de estos requerimientos puede reducir fácilmente esa capacidad.

A esto se suma que el personal médico y no médico que trabaja en cuidados intensivos suele enfrentar la sobrecarga laboral. Los pacientes de COVID 19 demandan más medidas de aislamiento y bioseguridad, lo que aumenta la fatiga física y mental y atenta contra la calidad de la asistencia. Agregó que el personal de salud en CTI siente temor y que los pacientes viven su enfermedad en un aislamiento deshumanizante.  

Respecto a la disponibilidad de ventiladores, fundamentales en la atención de estos pacientes, no solamente no se producen en el país, informó, sino que hay una dependencia de servicios técnicos externos para mantener y reparar los que tenemos. Esa debilidad está recibiendo respuesta desde varios servicios de la Udelar, explicó Briva, con aportes para la reparación y puesta a punto de equipos que no funcionaban, y la generación de prototipos para su fabricación.  

Afirmó que estas y otras acciones de la Udelar están ayudando a pensar en la medicina intensiva post-COVID, y que la institución tendrá un rol relevante más allá de la epidemia y ante la llegada de futuras crisis.

Acceda al video de la actividad en el canal Youtube de la Udelar

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