Moreno es doctora en Inmunología y se desempeña como profesora agregada en el Departamento de Desarrollo Biotecnológico (Instituto de Higiene, Facultad de Medicina, Udelar).
¿En qué se diferencia la respuesta inmune que genera la enfermedad de la respuesta que inducen las vacunas contra COVID-19?
La respuesta inmune de nuestro organismo es bastante efectiva porque la mayoría de la gente si bien cursa esta enfermedad con síntomas, por lo general la supera. Cuando no se supera, en muchos casos es por una respuesta inmune exagerada que entre otras cosas produce a una cascada de citoquinas, no se llega a tiempo a desarrollar anticuerpos o mecanismos efectores para eliminar el virus y este se termina replicando mucho más rápido. Las respuestas que pueden inducir las vacunas varían de acuerdo con la plataforma y con la vacuna. Algunas son muy pobres inmunogénicamente hablando y otras son muy potentes; también las podemos caracterizar por el tipo de respuesta, que es muy variado.
Las vacunas contra coronavirus en su gran la mayoría hacen énfasis en la generación de anticuerpos que después van a tener un rol neutralizando la entrada del virus a las células o mediando algún mecanismo efector de las células infectadas. Algunas vacunas también buscan la respuesta de las células T, (que son linfocitos, pero no los que producen anticuerpos), sobre todo de las TH1, y la respuesta mediada por linfocitos T citotóxicos, aunque este mecanismo está menos descripto. La respuesta inmune es muy amplia y diferente de acuerdo a la infección y a los distintos tipos de vacunas, pero sí son relevantes los famosos anticuerpos que permiten neutralizar el virus.
¿Entonces las vacunas nos hacen generar mayor cantidad de anticuerpos, o hace que duren más tiempo?
Lo que hacen es potenciar o inducir la producción de anticuerpos, de hecho muchos de los estudios clínicos midieron si las personas lograron producir anticuerpos contra la proteína S del virus. Después esos anticuerpos en su maduración ganan afinidad, ganan avidez, se unen mejor al receptor y son más potentes de acuerdo a cómo uno vaya cursando la respuesta inmune.
¿Qué evidencia hay de la efectividad de Sinovac, luego de haber sido utilizada en otras poblaciones?
Tenemos los datos sobre la eficacia de Sinovac, que fue medida en los ensayos clínicos y que permitió avalar el uso de esa vacuna en Uruguay. Se midió en tres ensayos clínicos, en Brasil, Turquía e Indonesia, y los resultados de eficacia para evitar la enfermedad sintomática fueron desde el orden de más de 50% hasta más del 80% (en el caso de Turquía). Además mostró una eficacia bastante alta, mayor al 85%, para evitar casos severos, graves o la muerte. Entre un país y otro había sutilezas y diferencias entre los voluntarios de los estudios, edades, exposición al virus y demás, que pueden haber jugado en esa diferencia en los resultados.
En cuanto a la efectividad, que se mide cuando la vacuna es utilizada en campo, en la población, no contamos con datos definitivos porque hay muy pocos países que la estén usando tan masivamente como nosotros. Está Chile, que tiene un plan de vacunación diferente porque empezó desde los adultos mayores con Sinovac bajando en franjas de edad y no ha llegado todavía a la población más joven, mientras que Uruguay contó con Pfizer para los mayores y el personal de salud. Entonces no son experiencias muy comparables para medir efectividad. No hay estudios realmente redondeados con análisis en profundidad publicados sobre esta vacuna. Lo que sí van surgiendo son datos de Chile en cuanto a la baja de la incidencia en la enfermedad y casos graves en las personas adultas. También surgen datos de Brasil que nos interesan mucho porque allí está circulando la variante P1, que ahora le llamamos variante Gamma, que está circulando en Uruguay en predominancia casi al 100%. Ellos tienen datos bastante interesantes de efectividad que son muy acordes a lo demostrado en los ensayos clínicos, con la diferencia de que en mayores de 70 esta vacuna empieza a perder efectividad. Este no es un problema para Uruguay porque en ese grupo se está usando Pfizer, ahí no habría inconvenientes.
¿Según el estudio de Brasil se mantiene la efectividad de los ensayos clínicos en menores de 70 años?
Es un poco mayor, ronda más el 60% que el 50% que había dado como resultado el ensayo clínico en Brasil. Ese estudio había sido realizado solo en personal de salud, que son personas que están muy expuestas al virus y que además reconocen los síntomas más fácilmente y tienden más a definirse como sintomáticos que la población general. Como en los ensayos se mide la enfermedad sintomática, eso puede hacer que haya bajado un poco la eficacia detectada. Pero la verdad es que muchos estudios que se van desarrollando en campo -vuelvo a insistir que no hay análisis científicos al respecto, publicados ni redondeados-, están obteniendo resultados que van sugiriendo que la efectividad es mayor que la eficacia demostrada en el ensayo clínico de Brasil, lo cual nos da ciertas certezas. También están los datos uruguayos que fueron saliendo, que son muy todavía crudos, sin analizar por cohortes ni transversales en el tiempo, pero que ya nos van indicando que tiene una alta efectividad.
Respecto a las variantes que se espera que lleguen, como la Delta, ¿qué podemos esperar con el plan de Uruguay que combina tres vacunas?
Al parecer la variante Delta evade bastante bien el sistema inmune, tiene esa potencialidad. Si bien como la Gamma tiene una alta transmisión, en ambos casos las vacunas demostraron ser efectivas, lo cual nos dejó aliviados porque era una interrogante. Sabemos que la Delta evade el sistema inmune y que la efectividad de las vacunas puede reducirse un poco. No solo puede reducir la efectividad de AstraZeneca, que se usa en India, sino también la de Pfizer que se usa en Gran Bretaña. Siguen siendo eficaces, pero se empieza a ver una merma en la efectividad. Con Sinovac no tenemos tanto dato porque se aplica en pocos países y en ninguno tan masivamente como acá. Es decir, podemos esperar una disminución de la efectividad pero aun así entendemos que las vacunas no solo en cuanto a anticuerpos sino en la respuesta T que generan, van a estar respondiendo y seguramente protegiendo a la población en gran medida.
¿Se maneja la posibilidad de combinar dosis de diferentes vacunas en la misma persona o de dar terceras dosis de alguna de ellas?
Respecto a la posibilidad de combinar diferentes vacunas, hasta ahora solo se han publicado estudios sobre la combinación de AstraZeneca con Pfizer. Es una combinación que resulta buena en seguridad y muy buena en inmunogenicidad a pesar de que tiene un poco más de reacciones adversas.
Los que trabajamos en vacunas hace tiempo sabemos de la combinación de plataformas y que muchas veces puede resultar hasta mejor porque unas y otras pueden estimular partes diferentes del sistema inmune. Pero en tanto estas son vacunas nuevas, no hay datos, entonces si bien uno puede presuponer sobre ellas, son hipótesis. Se llevan aplicadas millones y millones de dosis de vacunas en el mundo y han demostrado ser muy seguras, por lo cual creemos que no va a haber problemas de seguridad en la combinación de plataformas. De hecho, actualmente se usan combinaciones de plataformas y no hay inconvenientes. Por ejemplo, para la Tos convulsa se aplica un tipo de vacunas a bacteria inactivada hasta determinada edad y luego se cambia a otra de tipo recombinante purificada. Otro ejemplo se dio cuando pasamos de la vacuna contra la Polio oral atenuada a una de tipo inactivada, y algunos niños recibieron esquema mixto de ambas vacunas. La vacuna Sputnik utiliza un vector en la primera dosis y en la segunda dosis otro tipo de vector.
Respecto a la cantidad de dosis, una tercera dosis de Sinovac o incluso de Pfizer podría ser factible si fuera necesario. Pero faltan estudios, hay que ver realmente cómo se potencia el sistema inmune, creemos que se puede a potenciar mucho porque son vacunas que apuntan a distintas cosas. Sinovac, por ser inactivada y por el tipo de adyuvante que usa como hidróxido de aluminio, es una vacuna que potencia clásicamente los anticuerpos mientras que la vacuna de Pfizer potencia también las respuestas en las células T, entonces podrían hacer una buena combinación y generar una respuesta más completa.
La necesidad de una tercera dosis queda sujeta a ver cómo decae la respuesta de anticuerpos; sabemos que dura más de seis meses, seguramente más de un año, pero habrá que seguir estudiando porque todavía nos falta tiempo para saber cómo decaen. En ese caso se puede pensar en reforzar con dosis cada tantos años. Después existen otras situaciones más particulares como la de aquellos inmunosuprimidos, en los que sabemos que el sistema inmune responde mucho más levemente o más lento. De hecho, salió recientemente un artículo científico a partir de un ensayo en Inglaterra que plantea que un esquema de tres dosis demostró ser mucho mejor para estas personas porque alcanzaron niveles de anticuerpos mucho más altos que con las dos dosis. Es una posibilidad para estos casos que tenemos que mirar muy de cerca.
Para la población sana por ahora la vacuna demuestra que con dos dosis estamos protegidos frente a la enfermedad grave y severa. A mi gusto lo mejor es aprovechar las dosis para seguir protegiendo a más gente que mejorar la protección de los que ya estamos con esas dosis.
¿Qué grupos se deberían priorizar ahora en nuestro plan de vacunación? ¿Puede incorporarse alguno como el de las embarazadas, que antes no estaban incluidas?
En realidad, cuando se elaboró el plan de vacunación se hizo un desglose de poblaciones a priorizar como los inmunosuprimidos, entre los cuales se incluyen los trasplantados, los que tienen alguna enfermedad autoinmune y otros, también aquellos con comorbilidades que sabíamos que tenían una asociación con un COVID más severo, como aquellos con patologías cardiovasculares, diabetes, obesidad mórbida y algunos otros.
El planteo estuvo hecho, pero hay un problema de base que es que esa información es confidencial, entonces dar prioridad a esos grupos fue muy complicado por la dificultad de acceso a la información. En el entendido que había mucha disponibilidad de vacunas se consideró que esas personas se iban a agendar inmediatamente, pero eso no sucedió. Todo fue quedando desfasado, quizás porque la vacuna tuvo más aceptación de lo que se esperaba y se agendó mucha gente.
El caso de las embarazadas es particular porque los ensayos clínicos no se hacen en embarazadas, se hacen solo en individuos sanos. Las vacunas se estaban desarrollando y si bien hay algunas de plataformas muy antiguas como la de Sinovac, otras más novedosas nunca habían sido probadas en mujeres embarazadas por lo tanto la seguridad de esas vacunas en esa población no se conoce a ciencia cierta. Igualmente, en su momento se recomendó vacunarse a las embarazadas que estuvieran muy expuestas como personal de salud y demás, y algunas que tuvieran comorbilidades porque hay cierta susceptibilidad en el embarazo, hay una regulación del sistema inmune porque la madre tiene que tolerar al feto. Posiblemente por eso hay una cierta predisposición a cursar más severo.
En el entendido que la pandemia explotó y cursamos la ola actual, todas están expuestas porque hay una circulación comunitaria, por lo cual en esas recomendaciones entraban todas las embarazadas. El problema es que el mensaje no fue tan claro y había todavía una desconfianza hacia vacunas nuevas en etapas de embarazo. Eso llevó a una dicotomía entre algunos que recomendaban la vacunación y otros que no, faltó una comunicación para ese grupo en particular de la relevancia de que se vacunaran. Obviamente después saltaron los casos, quedó a la vista la necesidad de que se vacunaran y se enfatizó la comunicación para alcanzar a este grupo.
¿Cómo se debería manejar la comunicación en estos casos? ¿Se apuesta a un diálogo más directo entre los médicos y los pacientes?
La comunicación es un tema muy importante, nosotros como docentes estamos aprendiendo de esto, salimos a dar entrevistas y a transmitir lo que sabemos a la población pero después la comunicación formal queda en manos del MSP. También es un problema la comunicación del médico con sus pacientes, por ejemplo aún hoy tenemos ginecólogos que no están recomendando la vacunación. Hay embarazadas que llegan a vacunarse sin que sus médicos se lo recomienden. Ahí es un tira y afloje.
Al día de hoy ya entraron todos los grupos priorizables en el plan de vacunación. Queda en el debe ver realmente si deberíamos ajustar un poco la pauta a aquellos inmunosuprimidos, en base a los datos que surjan. Se están haciendo hoy muchos estudios a nivel nacional de serología y demás para ver cómo respondieron a la vacuna, eso nos va a dar una pista muy importante de cómo ajustar el esquema de vacunación para esos casos particulares
Los inmunosuprimidos entraron en el plan de vacunación según su edad. Eso fue un problema porque si bien sabíamos que iban a llegar muchas dosis de Pfizer, iban a llegar en tandas, en fracciones muy chicas. El virus empezó a circular mucho, entramos en la ola grande y había que vacunar a la brevedad. Si se decidía esperar a la llegada de vacunas Pfizer para los prioritarios, seguiríamos hasta el día de hoy sin vacunarlos a todos, de hecho, a los mayores de 70 todavía los estamos vacunando. Es decir, al ver que entrarían muy tarde quedaba la opción de incluirlos por edades, por lo menos esto permite darles una primera protección con Sinovac y después valorar más opciones.
¿Sabemos si la vacunación contra este virus se va a repetir anualmente o con otra frecuencia?
Eso dependerá mucho de cuánto dure la respuesta y de cuánto varíe y se transmita el virus. Si surgen variantes que vemos que pueden evadir la respuesta generada por las vacunas, vamos a tener necesidad de reacomodarlas a futuro. Hay vacunas que duran toda una vida y otras como las de la gripe que las vamos acomodando a las distintas cepas año a año, habrá que esperar un poco a ver cómo evoluciona todo.
¿Hay antecedentes de una vacunación masiva como esta durante una explosión de casos tan importante?
En su momento para la Polio hubo una vacunación bastante importante, pero hay una brecha de 50 años y una diferencia en la sociedad. Si bien sabíamos que iban emergiendo enfermedades como la de la Gripe Aviar y otras, y que ciertos patógenos podían circular en gran medida, la verdad es que esta epidemia nos tomó un poco por sorpresa, y aprendimos, nos exigió ir siguiendo todo muy rápido y al final quedó demostrado que en un año se podían alcanzar vacunas seguras y eficaces. Sin lugar a duda fue todo un aprendizaje que va a quedar, hoy en día hay plataformas para vacunas montadas que permitirán a futuro en otras pandemias responder así de rápido.
¿Existen perspectivas reales para una producción de vacunas en Uruguay, o en colaboración con países de la región?
Hace algunas décadas Uruguay producía sus vacunas, lo hacía en el departamento donde trabajo. La planta fue quedando obsoleta, los protocolos que se exigían a nivel de la calidad en la producción se hicieron cada vez más estrictos y no se produjeron más. La pandemia ha permitido que varios países comenzaran a producir vacunas contra COVID, Argentina va a comenzar a producir la Sputnik y Chile la Sinovac, o sea que capacidades los países tienen, y Uruguay también. Llevaría tiempo montar una planta y sobre todo lleva mucho tiempo la formación de recursos humanos en esas áreas de producción, con ese tipo de protocolos y demás, pero sí es factible. Obviamente esto devela una inequidad en el acceso a las vacunas, eso lo hemos visto. Uruguay manejó su negociación para llegar a las vacunas, que no conocemos en detalle, pero eso no fue el común denominador en países como el nuestro. También es cierto que todavía tenemos muchas enfermedades que nos conciernen a nivel de América Latina y no hay interés en producir las vacunas para prevenirlas en otros lugares. Entonces creo que sería bien relevante poder contar con lugares donde se produzcan vacunas para uso nacional. Habría que consultar expertos en este tipo de cálculos, pero entiendo que por los costos que implica, no sería factible una producción que solo se comercializara en Uruguay, es decir que se debería apuntar a una comercialización más amplia para que esos costos se compensen.
No estamos tan lejos porque en Uruguay se producen vacunas veterinarias, aunque los estándares que se exigen obviamente son bien diferentes. También son bien diferentes las plantas que se necesita montar según los tipos de vacunas, ya sean de tipo ARN, de virus inactivados u otras. Es decir, habría que pensar en qué tipo de plataformas se quiere trabajar. Sí me parece que esta pandemia dejó al descubierto la situación de inequidad respecto al acceso que tenemos en Sudamérica. Poder producir nuestras propias vacunas nos daría cierta libertad y autonomía.
¿Qué argumentos podría utilizar ante las personas que temen vacunarse o ante quienes tienen un discurso antivacunas?
Es diferente el antivacunas de aquel que vacila en la vacunación con respecto a estas vacunas nuevas. Creo que es muy difícil cambiar la visión del antivacunas, quizás le tiene que tocar un caso muy cercano para darse cuenta de esta enfermedad puede ser muy grave y sea la única forma de que lo vea de otro modo. Habría que escuchar sus motivos porque las vacunas han demostrado ser instrumentos super útiles en salud pública para controlar muchísimas enfermedades e incluso erradicar la Viruela, vamos camino a erradicar la Polio y hay otras tantas que han desaparecido del camino. Por ejemplo, por tener las vacunas hoy en día los niños no cursan Rubeola, Paperas, Sarampión, cuando hace 40 o 50 años sí tenían esas enfermedades. Me cuesta mucho entender por qué se llega a negar esa herramienta.
A aquel que vacila ante este tipo de vacunas, vale decirle que en estos meses hay miles de millones de dosis administradas mundialmente y las vacunas han demostrado ser extremadamente seguras, han demostrado su potencial, primero en evitar los casos severos, graves y muertes en personas vacunadas y también en controlar la pandemia, como sucedió en Israel o estaba sucediendo en Inglaterra. Si bien ahora con la variante Delta se les trastoca un poco, les ha permitido salir un poco de esto y controlar algo que de otra manera sería muy difícil, por lo menos a corto plazo o sin medidas drásticas de confinamiento y demás. Tenemos que entender que las vacunas protegen al individuo que se vacuna pero también ayudan al colectivo y en ese sentido si uno pertenece a una sociedad debe hacer determinados esfuerzos. No sé si es un esfuerzo porque en realidad la persona que se vacuna va a ganar, pero sí entender que hay determinadas cosas que también convienen al colectivo.
¿Qué razones son válidas para vacunar a los menores de 18 años?
Tal vez alcanza con ver que hace pocas semanas tuvimos la muerte de un niño de 9 años y de un adolescente de 15 años, es una realidad que nos toca muy de cerca igual que la de las embarazadas. Tenemos que ver que nadie va a permitir o avalar la aplicación de una vacuna en menores si no fuera segura y sin una sola intención que es la de protegerlos. Es cierto que los adolescentes cursan la enfermedad relativamente bien, con pocos síntomas, pero aquellos con comorbilidades pueden cursar un cuadro grave, de hecho, constantemente entran a CTI menores con COVID. Entonces si hay una herramienta para evitarlo me parece justificación más que suficiente para usarla. En la medida que todos los mayores de 18 nos vacunemos, ellos van a quedar como una población susceptible al virus y a la transmisión, la enfermedad puede incidir más en ellos y podemos empezar a ver más casos en ese grupo. Como decía, las embarazadas no parecían especialmente susceptibles, no hasta que empieza a circular a menudo entre ellas, empiezan a verse los casos y nos saltan las alarmas. Entonces no hay que esperar a que empiece a circular mucho entre los menores y nos salten las alarmas, sino prevenir.
¿Podremos alcanzar una inmunidad de rebaño en algunos meses?
Creo que, si bien hay un objetivo de inmunidad colectiva que Uruguay ha puesto como un estandarte, realmente va a ser difícil alcanzarla. Pero aun cuando no se alcance, en lo colectivo se va a lograr controlar el virus, quizás no erradicarlo, no eliminarlo, pero sí controlarlo y por eso es importante que todos nos vacunemos. Tenemos la certeza de que las vacunas han demostrado ser seguras y hay que confiar en que hay gente trabajando para poder ajustar la vacunación en la medida que se van sabiendo más cosas, de acuerdo con lo mejor para el colectivo uruguayo.
En un momento Rafel Radi sostuvo que, considerando la efectividad de Sinovac, una inmunidad de rebaño se obtendría vacunando a más del 75% de la población, ¿cuál es su opinión?
Hay modelos matemáticos que permiten calcular eso y es verdad, con una vacuna de baja efectividad, mientras el virus siga circulando es más difícil cortar la transmisión y entonces habría que vacunar a más gente. También es cierto que en la medida que todos estemos protegidos de la enfermedad severa, tanto si hay mucha transmisión como si hay poca, se va a ir reduciendo de a poquito. Igualmente esto está sujeto a muchas variaciones, no somos una isla, tenemos fronteras por las que estamos expuestos. Por más que alcancemos la inmunidad de rebaño vamos a estar permeados de otros lugares, de otras variantes que hoy sabemos que en pocos meses se transmiten por todo el mundo, por más que alcancemos determinado porcentaje de vacunados es muy difícil lograr una protección total. Lo que hay que hacer son controles epidemiológicos constantes y un buen seguimiento. Tenemos que estar tranquilos y ver que si yo me vacuno, me protejo a mí misma pero al mismo tiempo a mi entorno cercano y así sucesivamente, y aunque no lleguemos a ese famoso porcentaje que permita erradicarla, eso sí va a hacer posible un control de la enfermedad.